Form Karyawan – SD Pasir Putih

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK

Kode (Khusus diinput oleh Admin)

Tanda ( * ) wajib di isi

A. DATA SEKOLAH

SEKOLAH TUJUAN*

Kelas Tujuan*

Nama Sekolah Asal

B. DATA ANAK

NIK Peserta Didik (Anak)

Nomor KK

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

TEMPAT TINGGAL

Alamat Lengkap*

a. RT/RW*

b. Kel/Desa*

c. Kecamatan*

d. Kota/Kabupaten*

e. Provinsi*

Agama yang dianut*

Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (Cm)

Golongan Darah

Penyakit yang pernah di derita

Jika ada cacat tubuh pada :

Suku Asal*

Bahasa yang digunakan dalam keluarga*

Jarak dari tempat tinggal ke sekolah*

Alat Transportasi ke Sekolah*

Sekarang tinggal di*

Anak ke berapa dalam keluarga*

Jumlah Saudara Kandung

Jumlah Saudara Tiri

Jumlah Saudara Angkat

C. DATA ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah*

Nama Lengkap Ibu*

Status Ayah*

Status Ibu*

Tempat/Tanggal Lahir Ayah*

Tempat/Tanggal Lahir Ibu*

Alamat Rumah/Kode Pos/Telepon*

Kantor/Tempat Kerja Ayah*

Kantor/Tempat Kerja Ibu*

Nomor HP/WA Ayah*

Nomor HP/WA Ibu*

Email yang bisa dihubungi

Kawasan Tinggal*

Status Tempat Tinggal*

Pendidikan Terakhir Ayah*

Pendidikan Terakhir Ibu*

Pekerjaan Ayah*

Pekerjaan Ibu*

Penghasilan sebulan Ayah*

Penghasilan sebulan Ibu*

Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah*

Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu*

Suku Asal Ayah*

Suku Asal Ibu*

Agama yang dianut Ayah*

Agama yang dianut Ibu*

Jumlah anak yang menjadi tanggungan*

D. DATA ANAK YANG BERSEKOLAH DI YAYASAN PRAYOGA RIAU

Nama Anak/Nama Sekolah/Kelas

LAMPIRAN

Upload Kartu Keluarga (*pdf)*

Upload Surat SK terbaru (*pdf)*

Upload Surat Keterangan Aktif Bekerja dari unit (*pdf)*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Dengan mengirimkan formulir ini, maka saya menyatakan bahwa:

Data-data dalam formulir pendaftaran ini diisi dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Tidak ada pengembalian uang pembangunan apabila mengundurkan diri.
Bersedia mematuhi peraturan yang ditetapkan sekolah
Menyetujui anak saya mengikuti pelajaran agama yang disediakan oleh sekolah
Bila ada permasalahan di sekolah bersedia menyelesaikannya secara kekeluargaan
Bersedia menyelesaikan kewajiban administrasi keuangan tepat waktu

Saya yang menyatakan*

Orang tua siswa

Wali siswa

KOLOM DIBAWAH INI KHUSUS ADMIN JANGAN DI ISI

Catatan

PPDB

Yayasan Prayoga Riau