Form Umum – SMP

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK

KODE (Khusus diinput oleh Admin jangan di isi)

Tanda ( * ) wajib di isi

"Isilah data dengan sebenarnya dikarenakan data ini akan digunakan untuk Data Pokok Peserta Didik (DAPODIK) di Kemdikbud".

A. DATA SEKOLAH

SEKOLAH TUJUAN*

Peserta Didik*

Kelas Tujuan*

Nama Sekolah Asal*

NISN*

B. DATA ANAK

NIK Peserta Didik (Anak)

Nomor KK

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

TEMPAT TINGGAL

Alamat Lengkap*

a. RT/RW*

b. Kel/Desa*

c. Kecamatan*

d. Kota/Kabupaten*

e. Provinsi*

Kewarganegaraan yang dimiliki*

Agama yang dianut*

Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (Cm)

Golongan Darah

Penyakit yang pernah di derita

Jika ada cacat tubuh pada :

Suku Asal*

Bahasa yang digunakan dalam keluarga*

Jarak dari tempat tinggal ke sekolah*

Alat Transportasi ke Sekolah*

Sekarang tinggal di*

Anak ke berapa dalam keluarga*

Jumlah Saudara Kandung

Jumlah Saudara Tiri

Jumlah Saudara Angkat

C. DATA ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah*

Nama Lengkap Ibu*

Status Ayah*

Status Ibu*

Tempat/Tanggal Lahir Ayah*

Tempat/Tanggal Lahir Ibu*

Alamat Rumah/Kode Pos/Telepon*

Kantor/Tempat Kerja Ayah*

Kantor/Tempat Kerja Ibu*

Nomor HP Ayah*

Nomor HP Ibu*

Kawasan Tinggal*

Status Tempat Tinggal*

Pendidikan Terakhir Ayah*

Pendidikan Terakhir Ibu*

Pekerjaan Ayah*

Pekerjaan Ibu*

Penghasilan sebulan Ayah*

Penghasilan sebulan Ibu*

Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah*

Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu*

Suku Asal Ayah*

Suku Asal Ibu*

Agama yang dianut Ayah*

Agama yang dianut Ibu*

Jumlah anak yang menjadi tanggungan*

Nomor WA yang bisa dihubungi*

Email yang bisa dihubungi

Catatan khusus tentang anak dari orangtua/wali yang perlu diketahui oleh sekolah (*tidak wajib)

PPDB

Yayasan Prayoga Riau